为了做好医养融合这篇大文章，今年4月份，市老龄办、市老年学会组织30多名老龄工作者和老年学会的老同志就医养融合发展问题在全市10县区开展了历时2个月的调查研究，共发放调查问卷3580份，深入到10个老年公寓，30个农村敬老院，20个日间照料中心，8个民办养老机构以及部分医院、乡镇卫生院、社区、农村医疗诊所采取典型调查、专访座谈、调查问卷、查阅资料等方式，对全市医养融合情况进行了专题调研。现将我市医养融合近年发展基本情况、主要做法、取得成效的原因、存在的主要问题及全市加快推进“医养融合”的政策建议报告如下：
一、安康市医养融合发展情况
“十二五”期间，安康市委、市政府高度重视老龄工作，把生态健康养老产业发展做为未来经济发展增长点进行打造和培育。连续三年在市政府对全市人民承诺的10件实事都有一件是为老年人提供服务的基础建设项目，同时鼓励各县区对医养融合发展先行先试。结合地区实际安康在医养融合发展上做了以下几方面工作：
1.认真摸排老年人口基本情况。安康老年人口构成特点在全省比较突出。截止2015年底，安康市有60岁以上老年人口44.3万人，占常住人口的14.8%。人口构成有以下特点：一是农村老年人口基数大。全市农村老年人口31.7万人，占老年人口总数的72%，城市老年人口12.7万人，占老年人口总数的28%；二是农村留守老人、城市空巢老人多。由于经济发展滞后，农村青壮年外出务工人员多，造成农村留守老人、城市空巢老人渐年增长。目前全市农村有留守老人12万人，占农村老年人口的38%;城市有空巢老人5.32万人，占城市老年人口的42%；三是特殊家庭老人明显高于全省平均水平。全市现有五保老人3.85万人，占全省五保老人总数的33%；失独老人2673人，位居全省前列；低保家庭老人3.76万人，占全市老年人的8.5%。四是有服务需求老人多。失能老人16638人、半失能老人30312人，分别占全市老年人口的3.8%、9.1%。
2.公办养老服务机构医养融合取得初步成效。针对全市特殊情况老人、失能半失能老人多这一实际，市委、市政府从2002年开始在全省率先开展了五保老人集中供养试点，通过坚持不懈大力兴办农村敬老院，目前，60%的五保老人已集中供养，全市五保老人的生活质量全面改善；“十二五”期间又进一步加强了全市社会福利院、老年公寓、农村敬老院、城市社区日间照料、农村幸福院建设。目前，全市建成公办养老服务机构213所，床位26243张，有工作人员560人。其中农村敬老院200所，设立医务室108个；公办示范性社会福利院、老年公寓13所，目前已运营11所，11所社会福利院、老年公寓全部设有医务室。为了改善居家老人生活质量，全市兴建社区日间照料中心37个，农村幸福院270个。90%以上的社区和80%的行政村都设有卫生医疗服务中心和医疗室。通过这些年不断摸索，全市公办养老服务机构医养结合主要措施是：一是养老机构和医疗机构结成联盟，合作服务。这种医养结合的形式是，养老机构和医疗机构达成合作协议，医院的医生和护士定期到养老机构对患病老人进行医治，免去老人的奔波之苦。当医疗机构的老年人突发疾病、大病时，可以第一时间到联盟医院得到专业的医疗救治。我市汉滨区阳光医院、阳光爱心护理院、汉滨中医院分别同区中心敬老院、流水镇敬老院等13所养老机构结成联盟，医院120救护车24小时为各敬老院提供安全便捷的绿色通道，敬老院病人入住医院后，生活待遇不变，由医院提供食宿全套服务，病愈后负责送回敬老院。这种形式打破了医疗机构和养老机构“各自为战” 的局面，实现了区域内医养协作，双向转诊，老年患者的不同需求，能够得到“一站式”医养服务。二是养老机构设立医疗卫生设施，开展医养融合服务。我市绝大多数养老机构均设有医务室和医疗卫生设施，只是设备的优劣有所区别。市福利院、汉滨、旬阳、平利等县的中心敬老院和区域性敬老院内都有专设的医务室，配备有医疗器械、康复器具和常用药品，存有入驻老人的健康档案、病历资料。安康民办反哺堂老年公寓、夕阳红老年公寓的院长，本身就是从医多年的全科医生，医务室的工作人员都是从医院引进的专技人才。市社会福利院专门把工作人员送出去进行护理、急救技能培训。目前，我市已有一部分养老机构通过医养结合使入住老年人，既能得到细致的生活护理，又能得到及时的医疗、心理护理，让老年人无病可休养、有病可医治、休闲有娱乐、康复可运动。三是社区卫生服务中心转变职能开办日间照料中心，为居家老人提供医养服务。2014年，安康市汉滨区新城社区卫生服务中心，为应对日益增长的老年人口社会化需求，通过整合民政、卫生、计生资金30余万元，利用卫生服务中心置资产业建成了北门日间照料服务中心。中心服务覆盖周边4个社区老年人356户971人，其中留守老人30户47人，失独老人11户16人，空巢老人6户12人，残疾老人7户10人。中心配备有电子阅读室、中西医药房、全科医生诊室、心理咨询室、治疗室、康复理疗室、健康教育室、棋牌娱乐室、休息室等多个主题功能室，还配套厨房、餐厅等服务设施。老年人在照料中心除了可以享受免费的休闲娱乐、精神慰藉外，还能享受康复理疗、查体治病等医疗服务，照料中心内的药品全部实行零差率销售，所有常见病、多发病在这里都能得到较好的医治。同时，照料中心还为辖区老人建立了健康档案，对高血压、糖尿病等慢性病进行有效管理，对失能、半失能老人提供上门服务，定期举办健康教育讲座，给老人普及医疗健康知识，提高老年人生活质量。北门社区日间照料中心的成立为全市城市社区医养融合发展为95%的居家老人进行医疗服务提供了可借鉴的经验。
3.医疗机构主动介入养老服务领域促进医养融合发展。随着全市经济社会全面发展，老年人口生存质量逐年提高，特别是城乡养老保险金全覆盖；95%以上的老年人参加城镇医疗和农村新型合作医疗保险后，有效助推了医疗机构主动介入养老服务领域的热情，为医养融合发展提供了基础性保障。全市医疗机构主动介入养老服务领域主要表现在以下几个方面：一是医疗机构增加养老功能，开展医养融合服务；市中心医院，市中医院均设有老年病专科。汉滨中医院及镇坪、岚皋等县医院为老年人设置专门窗口，开设方便老年人挂号、就医的绿色通道。旬阳红十字康锦医院、县医院和中医院分别建立了医养一体化的医养中心或老年病房，为老年患者提供医疗、养老、护理综合服务。旬阳县妇女儿童医院正在进行结构和功能调整，把医院转型为老年康复院，将医院病房改装成养老病房，提出“医养结合、康复并重、先治后养、持续照料” 的服务理念，专门为失能，半失能老人提供长期的医疗、养老、护理服务，即将成为该县集医疗、护理、养老为一体的医养结合养老机构。二是医疗卫生服务延伸至社区、家庭、与居家养老结合。近年来，我市各乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站、室）定期为辖区居家老人免费体检，建立健康档案，通过组织健康讲座，文体活动以及对患有慢性病老人基础诊疗、健康咨询、上门访问等形式，为居家老人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。同时部分社区医疗机构还进驻社区日间照料中心，同老人们建立较稳定的医疗保健服务联系。三是医疗机构组建责任医师团队，深入村、组、社区，下沉服务。安康市汉滨区茨沟镇中心卫生院新医改后，克服人员不足、基础薄弱等困难，从2012年起，探索将有限的公共卫生和医疗资源进行整合，建立“公共卫生服务中心”和“医疗服务中心”，组建“责任医师团队”，推行家庭签约式服务，形成了“12345”的工作方法，即：一个责任医师团队，镇卫生院、村卫生室“两轮驱动”，临床医生、公卫专干、村医“三者结合”，公共卫生服务、义诊送医送药、出院随访、惠民政策宣传“四种服务”，明白服务时间、地点、方法、内容、团队人员“五个明白”。责任医师团队组成了8个医卫包村责任团队，每个团队成员不少于4个人，根据辖区人口及服务半径，1000口人以上的大村附带一个小村或将人口偏少、临近的几个行政村合并的原则，配备一名临床医师，一名职业护士和医技人员，一名预防保健人员和一名村医，组成责任医师团队，每个周都会保证有一支医疗队在村上服务。团队的任务很明确，做好农村居民健康教育，每个团队都为自己辖区内65岁以上老人免费体检并建立健康档案，组织开展居家护理等基本医疗服务，上门为村民检查看病和发药，做出院病人回访。同时，该院还认真开展老年人慢病管理工作，每个月都会为老年人开展一次健康教育讲座，为老年人普及高血压、糖尿病、心血管及老年常见病等知识，得到了老年人的普遍好评。
安康市上述医养结合形式均处于探索实践阶段，我们的体会是：医养结合的养老模式顺应了老年慢性疾病这个大群体的养老需求，有广阔的发展前景；有利于充分利用医疗机构的优势医疗资源和养老机构的护理服务资源，调动起医和养两方面积极性，实现医疗、护理、养老、康复一体化；有利于实现急、慢性病分治，在一定程度上缓解了大医院看病难、住院难的问题，推动了医改向纵深发展。
三、医养融合发展过程中存在的困难和问题
安康市养老服务医养融合建设还处在初始阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还存在诸多制约因素，实际工作中还存在以下困难和问题：
1.政府多头管理，缺乏统筹协调。由于“医、养”分属不同专业领域，相应的公共资源也分别由卫生、民政和人事社保等不同部门管理，都有不同的政策，准入门槛和监管制度，养老机构要内设医务室，要经过卫生部门审批，发生的医疗报销需要人社部门审批核定。同样，医疗机构开办护理院也要经过民政部门审批。目前，全市还没有出台针对“医养结合”新业态的扶持政策，实施细则，医养融合缺少整体合力，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。
2.医养融合缺政策，存在缺少资金及医疗硬、软件方面的扶持。由于医养资源整合度不高，以致造成“有养缺医”和“有医缺养”两种现象。一方面是医疗机构缺资金。对内设养老床位的医疗机构除现有医保政策外，没有来自财政和民政方面的资金补助，在实际运营中也没有统一收费标准，造成医疗机构支持养老服务困难。对有条件实施医养融合的医疗机构也缺乏“养”的方面的政策支持和标准。而且收治大量老年康复患者，需增加基层的硬件投入和人员配置，大部分老年人以一般治疗、失能照护、临终关怀为主，收费较低，除去运行成本只能基本维持运行，因此，医疗机构不愿收住老年康复病人，对老年患者多为提供门诊和病重时的短期住院，有老年病专科科室的医院也存在数量少、规模小的问题。加之医患关系、医疗纠纷等潜在风险，难以为老年人提供全面、及时、有效的医疗服务；另一方面，养老机构缺硬软件，提升标准困难多。养老机构在向医养机构转型硬件方面要具有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件方面要医院具有健全的科室和全面的诊疗项目，具备有资质的数量充足的医师、护士和护工。目前我市绝大部分养老机构虽然内设医疗机构，但医疗水平偏低，多数没有规范的医疗管理，同入住老人的医疗护理需求尚存很大的差距。造成大部分失能、半失能老年人不得不选择留在家里，接受不了专业的护理服务，并拖累整个家庭；一部分家庭经济条件好的失能、半失能老年人，则长期入住各大医院的康复病区，不仅占用和浪费医疗资源，更造成医保资金的流失。同时，微小养老院向“医养结合”转型有许多困难。没有财力购买应有的设施，无法通过设立医疗服务的审批门槛，内设医务室也很难实现与二级医院的双向转诊。
3.社区医疗资源少，医养服务总量差。近年来，政府关注支持，社区养老事业得到长足发展，但由于时间短，资金、设备和人力资源短缺，发展不平衡，辐射面窄。目前，大部分社区卫生服务中心，均以开展急诊服务和公共卫生服务为主，仅设置抢救床或留观床，并未设置康复病床，通常只能提供日间照料功能。要想实现为居家老人提供在生活照料基础上，进行医疗诊断、康复护理等健康服务还有很大难度。
4.运营成本偏高，药费报销较难。据调查，养老机构保证一个小型养老机构24小时为老人提供医疗服务，至少需要配备2名全科医生、2名护士，按月人均工资3000元的标准，一年就需要支出人员工资近16万元，此外还需配备护工、厨师、保洁等相应数量的辅助人员。如果要建设成康复院或护理院,养老机构的建设成本和运营成本就会更大，面临较大经济压力。另一方面，现有的医养结合型养老机构无法解决老年慢性病患者的医药费报销问题。
5.医养护理队伍专业化程度不高。老年人护理特别是对失能半失能老人的护理有一定的专业性和特殊性，目前养老机构护理人员在职称评定等方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇；养老专业照护人员工作劳动强度大、福利待遇低, 就业吸引力有限,普遍存在护工短缺问题。
四、对策建议
医养融合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，作为全国医养结合试点市，必须发挥带头、引领作用，破解“医养结合”难题。为此提出以下建议：
1.加强规划引导，健全协调机制。加快出台安康市医养融合政策，建立部门联动机制。医养融合涉及多个部门，需要明确的规划引领和统筹联动的机制。
一是将发展养老服务业和健康服务业纳入全市经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，在“十三五”期间根据全市老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。
二是建议由卫生部门牵头，卫生、人社、财政、老龄、残联等部门配合，尽快出台推进医养融合的政策，界定政府职能，明确部门职责。结合社区规划布局，合理分布社区养老及医疗卫生资源。加快完善监管及质量评估制度，规范医养融合市场行为。
三是建立民政、卫生、人社、财政、老龄、残联等部门组成的工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。
2.加强政策扶持，加大资金投入。全方位的政策导向是保证医养结合模式顺利推进的基础。由市、县（区）政府组织相关部门和机构通过由财政拨款、慈善募集等建立专项发展基金；完善“医养结合”养老机构星级评定制度，加大对“医养结合”养老机构的建设补贴和运营补贴，给予税费优惠政策。在机构管理方面，尽快建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，明确失能半失能老人等级评价标准，构建养老服务行业风险合理分担机制。在医保政策方面，协调有关部门将更多医养结合机构纳入医保范围，并适当提高报销比例和扩大报销范围，同时将失能老人养老服务纳入社保管理体系。在市场准入方面，将医养结合作为养老机构设立许可的重要内容，对由医院转型的符合养老机构设立条件的老人护理院给予审批；按照医疗机构管理法规，对养老机构内符合条件的医疗机构给予审批，并加大对这些医疗机构的业务指导力度。
3.制定行业标准，完善管理制度。加快出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范，抓紧制定“医养融合”养老机构建设标准，建立“医养融合”养老机构准入退出机制，健全等级评定制度、评估制度、奖惩制度和科学合理的服务价格形成机制。根据养老机构资金投入、设备配置、医疗水平等具体情况，制定合理的收费标准，形成差异化的“医养融合”服务层次，让有不同需求的老人都能享受到“医养融合”养老模式的优质服务。
4.加强人才培训，提高服务水平。医养结合的养老模式在探索中遇到不少困难，而缺乏从事老年人医疗护理的专业人才，则成为养老机构、医院面临的共同难题。专业的医疗护理服务是老年人获得高品质晚年生活质量的保障。当前，我市在安康学院和安康职业技术学院已开设专科，培养老年人医疗护理专业人才，建议市委、市政府加大扶持力度，抢抓在全国开展医养结合试点这一机遇，将我市专业护理人才推向全国。
5.整合社区资源，夯实基层服务。鼓励社区养老与医疗服务机构近距离规划，居家养老服务机构要积极拓展居家养老服务项目，社区卫生服务机构转变原来“坐诊等上门”的服务方式，主动走进老年人家庭，开展巡回诊疗和健康教育、慢性病管理等健康服务。同时，整合区域内卫生医疗资源，推进全科团队组建和家庭医生服务，面向社区有需求的老年人家庭，探索签订服务合约的服务模式，提供上门访视、家庭病床、电话咨询、转诊预约、保健指导等个性化服务。积极发展循环养老志愿服务，将社区内社区医生、居家养老服务人员、康复指导员、社会工作者、志愿者等资源链接起来，重点针对空巢、独居、失能、残疾等特殊老年人家庭，开展养老志愿服务项目，共同编织老年人安全网。
6.放开“医养结合”服务市场。开放医疗和养老市场，增加民营供给，是解决服务缺乏的重大措施。应在保持公立医院主体地位的同时，鼓励民间资本投资社区，开办健康俱乐部、小型诊所、日间照料中心、小型护理院和临终关怀医院，政府应加大扶持力度，帮助他们解决“融资难”“用地难”“用人难”“运营难”等突出问题，逐步形成公办和民营互补的服务供给格局。